高額医療保険大百科

医療保険基礎知識

健康保険対象外

保険の適用範囲があるという事は、保険の効かない場合もあります。保険が適用されない状況は、仕事中や通勤途中での病気やケガの場合です。

勤めている仕事内容が原因で、生じた病気やケガについてや、通勤途中での事故や病気、またケガについては健康保険では適用する事ができません。このような仕事上での病気や怪我は、労働基準法や労災保険法を適用して診療する事になります。ただし、本人のやるべき仕事以外の仕事を勝手にして怪我したり、病気になった場合は、業務外とみなされます。

通勤の途中の場合も、通勤の経路を外れて事故などにあった場合や、途中下車して寄り道している場合には、通勤とみなされません。一般的に通勤経路は自宅から、勤務先までの最短の道順ですが、定期券の購入の際の区間が通勤とみなされるのが一般的です。

また、仕事に関係した事以外にも病気とみなされない場合は、保険の適用離されません。病気と判断されない場合は、単なる疲労で脱力状態にある時や、二重瞼の手術やホクロの除去といった美容整形手術、またレ―シックなどの近眼手術や、アトピー等の先天的の皮膚の病気、妊娠と出産も、病気とはみなされません。

ただし、日常生活に支障を与えたり、他人が不快を感じる症状の場合は、保険が適用されます。例えば、ワキガや後天的の女子の顔のシミ、などは日常生活に支障があるとして、保険の適用が認められています。当然ですが、故意の犯罪や喧嘩等の行為、麻薬中毒といった不当な行為によって、怪我した場合は保険の適用外となる事があります。

スポンサードリンク